Intakeformulier Hypnotische Maagverkleining

Het invullen van intakeformulieren is niet altijd even leuk om te doen, dat begrijp ik als geen ander.

Ik heb geprobeerd om het aantal vragen te beperken. Het zou fijn zijn wanneer je hier toch even voor gaat zitten.
Laat de vragen desnoods een paar dagen op je inwerken zodat je er even goed over na kunt denken of kunt voelen hoe iets op jou resoneert, wat je daarbij voelt.

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Je e-mail (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Je telefoonnummer (verplicht)

Sessiedatum (verplicht)

Wat is je gezinssamenstelling

Hoe lang heb je al (last van) overgewicht?

Wat is volgens jou de reden van je overgewicht?

Kun je momenten uit je leven herinneren (zo ja welke), waarin het over-eten een duidelijke rol speelde?

Welke emoties en/of gevoelens ervaarde je daarbij?

Op dat moment, wat leverde jou het eten dan even (misschien maar tijdelijk) op?

Wanneer je denkt aan je stijgende overgewicht, wanneer je niets zou doen, waarover ben je dan het meest bezorgd?

Een mens is niet gemaakt om stil te zitten. De afgelopen 100 jaar is er op dit gebied dan ook veel veranderd voor de mens.
Wat doe jij aan beweging?

Welke hinder ondervind je van je huidige overgewicht?

Wat is je huidige gewicht?

Wat is je gewenste streefgewicht?

Is dit streefgewicht reëel en ecologisch verantwoord?
JaNee

Wat zou er voor jou veranderd zijn wanneer je je streefgewicht bereikt hebt?

Hoe voel je je dan? Wat is je nieuwe kracht?

Zijn er factoren, naast je overgewicht, die jou nog meer belemmeren dit gewenste gevoel te ervaren?

Slik je medicatie?
JaNee

Zo ja, welke?

Hoe werkt jouw schildklier?
GoedAfwijkendGeen idee

Indien van toepassing, welke (andere) gezondheidsproblemen ervaar je nog meer?

Wat is de naam en woonplaats van je huisarts?

Met het verzenden van dit intakeformulier ga ik akkoord met onderstaande voorwaarden
*Ik ga akkoord met de behandelwijze hypnotherapie. Ik begrijp dat ik ten alle tijden het proces kan beginnen en beëindigen. Ik ben op de hoogte van het concept ‘hypnose’ en geef de hypnotherapeut hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. De sessie kan volledig vertrouwelijk opgenomen worden t.b.v. eventuele toekomstige ontwikkelingen. De hypnotherapeut zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Ik begrijp dat hypnotherapie geen vervanging is voor medische zorg. Ik zal mijn evt. huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten. Ik zal (verdere) medische zorg continueren/inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnotherapie mij bied en ik begrijp dat de hypnotherapeut niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend uit deze therapie